La cirugía de control de daños (CCD) es un recurso importante en pacientes inestables y potencialmente graves. A pesar de que sus indicaciones iniciales estuvieron orientadas al paciente politraumatizado, actualmente esta estrategia quirúrgica es empleada también en determinados pacientes con patología quirúrgica urgente de origen séptico no traumático que condiciona una situación crítica de inestabilidad hemodinámica.
Las indicaciones de la CCD en los pacientes no politraumatizados se centra en un determinado grupo de pacientes y la base del tratamiento se rige por un manejo individualizado. Uno de los escenarios más representativos dentro de la emergencia quirúrgica abdominal es la isquemia mesentérica aguda debido a la alta morbi-mortalidad que asocia y a la potencial reversibilidad de algunas de las lesiones tras la estabilización del paciente. Sus indicaciones en los pacientes sépticos una vez controlado el foco infeccioso, son la inestabilidad hemodinámica intraoperatoria o el síndrome compartimental abdominal.
El objetivo del la cirugía de control de daños en el paciente no politraumatizado es trasladar las estrategias de la CCD para pacientes traumáticos a un escenario donde los pacientes se beneficien de asumir una estrategia quirúrgica en la cual el objetivo principal no consista en solucionar en una única intervención y de forma definitiva el problema en cuestión, si no en modular la agresión quirúrgica realizando intervenciones secuenciadas que optimicen los resultados. El objeto de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica con los aspectos más relevantes sobre la cirugía de control de daños en el paciente no politraumatizado.
Fases de la cirugía de control de daños en el paciente no politraumatizado
Fase 1: selección de pacientes
La primera fase consiste en identificar de forma rápida qué paciente es candidato a este tipo de cirugía. Un metaanálisis publicado en 2014 recoge qué patologías son las más susceptibles a este tipo de cirugía fuera del politrauma, siendo las más frecuentes la perforación gastrointestinal (35,6%), la isquemia intestinal (20,65%), la hemorragia masiva (17,4%) y el aneurisma aórtico roto (7,47%) y con menor frecuencia el síndrome compartimental, la pancreatitis aguda, las lesiones de la vía biliar y los abscesos y colecciones intraabdominales. No obstante, en este tipo de pacientes debemos ser cautelosos con la indicación quirúrgica ya que a pesar de que el no aplicar la estrategia terapéutica en pacientes críticos aumenta su mortalidad, su uso excesivo y sin control corre el riesgo de exponer a estos pacientes a operaciones múltiples, la necesidad de dejar el abdomen abierto y una estancia más prolongada en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Para hacer una correcta selección de pacientes tendremos en cuenta los factores descritos en la Tabla 1, que contempla factores dependientes del paciente, de la patología base, fisiológicos y de tratamiento. Estos incluyen antecedentes médicos, naturaleza y severidad de la patología, situaciones de hipotermia, coagulopatía, acidosis, inestabilidad hemodinámica y requerimientos de sangre, entre otros. La evaluación cuidadosa busca balancear beneficios y riesgos de una CCD en un contexto no traumático.
Fase 2: control del problema
Normalmente la patología causal de la emergencia quirúrgica es una hemorragia masiva y descontrolada o un abdomen séptico. En esta fase los esfuerzos van dirigidos al control del origen del problema dividiéndose en varios escalones terapéuticos. El cierre temporal, donde no es preciso la colocación de drenajes, se ha definido como ideal en estas circunstancias ya que es una técnica rápida, barata, que minimiza la sepsis, previene el síndrome compartimental y facilita el cierre diferido. A su vez mantiene el contenido abdominal dentro de la cavidad protegiendo las vísceras, reduciendo la pérdida de calor y líquidos y permite si fuera necesario el drenaje rápido de material intestinal o sangre.
Fase 3: restauración fisiológica
El objetivo de esta fase es la recuperación progresiva de los parámetros fisiológicos alterados. Para ello es preciso restaurar la temperatura corporal, optimizar el aporte de oxígeno, corregir los tiempos de coagulación, monitorizar la presión intraabdominal para prevenir el síndrome compartimental y reconocer lesiones inadvertidas en la fase anterior. Una vez se alcance esta estabilidad fisiológica, pasaremos a la siguiente fase de tratamiento "definitivo".
Fase 4: cirugía definitiva
Una vez alcanzada la estabilidad fisiológica, dentro de las primeras 24-48 horas postoperatorias, se realizará lo que se conoce como "second look" para completar la cirugía (realizar anastomosis, drenar colecciones residuales, etc). En ocasiones será forzado por acontecimientos adversos durante el postoperatorio inicial.
Fase 5: cierre de pared abdominal
Lo ideal tras una CCD es poder cerrar la pared abdominal mediante una técnica de cierre primario convencional. En ocasiones esto no es posible por la retracción fascial, el edema o el mal estado de la pared abdominal. En estos casos se procederá a un cierre abdominal secundario con dispositivos de asistencia como las terapias de presión negativa, los injertos o asociando técnicas como la separación de componentes que permitan restituir la pared abdominal.
Isquemia intestinal y CCD en no traumatismos
Uno de los ejemplos más ilustrativos de la CCD en pacientes no traumáticos es la isquemia mesentérica aguda, patología de alto riesgo quirúrgico y con potencial reversibilidad de lesiones tras la estabilización. La resección intestinal en estos casos sigue siendo el tratamiento de elección cuando hay necrosis, pero la CCD puede orientar una estrategia de intervenciones secuenciadas para reducir el daño definitivo y planificar una segunda revisión en 24-48 horas para reevaluar el intestino y decidir si se realiza una anastomosis o se mantiene una derivación temporal.
El manejo de fístulas enterocutáneas y la dehiscencia de anastomosis también se contempla dentro de la CCD en contextos no traumáticos, con enfoques como el aislamiento de la fístula, drenajes, uso de presión negativa y planificación de futuros reintervenciones para reconstrucción. Estos enfoques buscan reducir la contaminación, preservar el tejido y facilitar la curación en un entorno de herida abdominal abierta.
Conclusiones operativas para la CCD en pacientes no traumáticos
La CCD debe indicarse por cirujanos expertos y solo en pacientes seleccionados con situaciones catastróficas abdominales, inestabilidad hemodinámica y alteraciones fisiológicas propias de fracaso multiorgánico. Trasladar las estrategias de la CCD para pacientes traumáticos a un contexto no traumático exige una cuidadosa selección de pacientes y un plan de intervenciones secuenciadas que prioricen la estabilidad fisiológica y la posibilidad de una cirugía definitiva diferida.
Módulo 5 - Urgencias abdominales
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